多图尿沉渣检验常见的几种细胞

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摘自尿液有形成分检查的临床价值与问题——丛玉隆

新鲜尿液中出现的白细胞（whitebloodcell,leukocyte）主要是中性粒细胞，还有少量嗜酸性粒细胞、单个核的淋巴细胞和单核细胞。常规尿液检查不需对尿液中白细胞进行分类。掌握尿液中各类白细胞形态特征，对于鉴别与白细胞相似的肾小管上皮细胞和其他小型恶性肿瘤细胞、诊断各种泌尿系统疾患、判定疗效具有重要意义。不染色标本不易进行白细胞分类，若采用相应的染色法则可以对尿液中白细胞进行分类。加酸处理后的尿液标本可以根据核形区别出单个核和多个核白细胞。

1．中性粒细胞中性粒细胞（neutrophilgranulocyte）是尿液中出现最多的白细胞，中性粒细胞有活细胞与死细胞之分，两者形态不同，可根据下面的描述来鉴别。

(l）中性粒细胞的活细胞：中性粒细胞的活细胞在尿液中有运动能力和吞噬能力，能吞噬细菌、真菌、红细胞、胆红素结晶等。新鲜尿液中完整白细胞的形态与外周血中的白细胞形态基本一致，呈圆形，直径约10-14μm。在某些情况下细胞外周可变为长40μm的棒状、短粒状或椭圆状；圆球形细胞的周边可有丝状、皱褶状、曲线状和凹凸等改变。不染色时白细胞呈灰白色，核较模糊，浆内颗粒清晰可见，甚至可见到颗粒呈布朗运动。加2％冰乙酸处理后可看到分为2-4个叶的细胞核，核染色质呈细粒状。活细胞S染色后胞浆很少着色，细胞核染为蓝色；SM染色后粒细胞的胞核呈紫红色，细胞质中可见紫色颗粒，常分散存在。在低渗尿（hyPotonicurine）及碱性尿（alkalineurine）中胞体常胀大，直径可达18-20μm左右，约半数可在2小时内溶解。

(2）中性粒细胞的死细胞：陈旧尿液中的白细胞或死亡的白细胞。细胞形态因受尿渗透量或pH影响而易膨胀或萎缩，死细胞崩毁后多无定形结构，细胞成分漏出，呈戒指状、舌状；有的死细胞因胞质缺损只看到裸核。死细胞的胞体变化较大，直径为8-10μm，圆形或椭圆形，边缘结构呈曲线状。不染色镜检，白细胞为白色或黄色，细胞颗粒粗，无运动性，可见2-4个分叶核，染色质在核边浓缩。死细胞用S染色效果良好，核呈蓝色，细胞质淡紫红色。膨胀形死细胞核与细胞质均染成淡桃红色。中性粒细胞的死细胞也称为脓细胞（puscell)，在炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞数量较多，结构模糊，浆内充满粗大颗粒，核形不清晰；细胞常成团存在，细胞间边界不清晰。脓细胞与白细胞并无本质上的区别，两者常相伴增多。

2．淋巴细胞

淋巴细胞（lymphocyte）直径大小多在6-12μm，圆形或类圆形，一般形态变化不大，胞浆中颗粒成分很少，观察不到运动。直接涂片镜检，色调呈灰或灰白色，表面结构均质化，细胞边缘明显。新鲜不染色标本经2％的冰乙酸处理后可看到明显的细胞核，常处于中心，也可看到偏位，核形圆或类圆形，染色质呈明显粒状或核边缘凝集状。S染色核染蓝色，细胞质染成淡紫红色。

3．嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞（eosinophilgranulocyte）直径多在8-20μm之间，为圆形或类圆形；胞浆内的嗜酸性颗粒为直径0.5μm的球状，有折光性，分布在全细胞质中；胞核通常分为两叶，多为圆形，比中性粒细胞核分叶大。新鲜标本S染色后嗜酸性颗粒不着色，核染蓝色，细胞质染成淡紫红色。

4．单核细胞单核细胞（monocyte）在尿液中与中性粒细胞相同，有活跃的吞噬能力，常可吞噬红细胞、其他白细胞或细胞残骸，也可吞噬脂肪颗粒和精子细胞等。单核细胞吞噬其他有形成分后也被称为吞噬细胞，属小型吞噬细胞。单核细胞胞浆有伪足伸出，具有活动能力，运动缓慢，大小为12-20μm，可呈现多种形态变化。直接涂片镜检，色调呈灰或灰白色，细胞边缘可有乳头状、皱摺状突起。新鲜标本不染色时细胞核不易观察，若用2％冰乙酸处理后可见核常偏位，呈肾形、马蹄形、飞镖形等，核染色质呈颗粒状，在核边缘浓集，有l-2个核仁。新鲜尿经S染色后可见到细胞核染呈蓝色，细胞质多染呈较淡的蓝紫色。

5．嗜碱性粒细胞人体血液中嗜碱性粒细胞（basophilegranulocyte）数量很少，因此在尿液中的排出也很少，且不易鉴别。可通过离心沉淀法，通过瑞-吉染色法，按照血涂片的细胞形态特点进行区分。

6．闪光细胞急性肾盂肾炎时，在低渗环境下，可见到中性粒细胞胞质内的颗粒呈布朗运动，由于光折射在油镜下可见灰蓝色发光现象，因其运动似星状闪光，故称为闪光细胞（glittercell）。在高渗尿（hypertonicurine）及酸性尿（aciduria）中，白细胞常萎缩，直径多为8-10μm。使用相差显微镜观察易于发现。

尿液中吞噬细胞（phagocyte）主要来源分为两类：来自中性粒细胞的小吞噬细胞，体积为白细胞的2-3倍，主要吞噬细菌等微小物体；来自组织细胞的大吞噬细胞，边缘多不整齐，呈圆形或椭圆形，胞质丰富，常有空泡，体积约为白细胞的3-6倍。在新鲜尿液中可见阿米巴样伪足活动；核呈肾形或类圆形，结构细致，稍偏位；胞浆内可见较多的吞噬物，有红细胞、白细胞、脂肪滴、精子、颗粒状物体，甚至其他小型吞噬细胞等。

尿液中发现较多的红细胞（redbloodcell、etythrocyte)，具有较高的临床诊断价值。新鲜尿液中的红细胞形态与泌尿系统疾病有一定关系，准确辨认和鉴别尿液中红细胞的形态，对肾小球性或非肾小球性血尿的鉴别诊断有很重要的意义。但是尿液中的红细胞形态又与尿液的酸碱度、比重、渗透量、标本存放时间等有密切关系，所以在形态确认方面有很多需要注意的问题。

1.正常红细胞（normocytic,RBC）尿液中未染色红细胞与血液中的红细胞形态类似，直径在7-8μm之间，无核，形态为双凹圆盘状。

高渗尿液中的红细胞脱水可皱缩成颜色较深的草莓样球体，直径可缩小到6-7μm；在低渗尿液中红细胞可因吸收水分而涨大，颜色变浅，甚至由于血红蛋白溢出，形成大小不等的空环形，面包圈样；若中心淡染区继续扩大，仅存留红细胞膜或少许血红蛋白，镜检仅见细胞轮廓，称为影红细胞，亦称“鬼脸细胞”(ghostcell）。陈旧尿中也可见此类细胞。

在酸性尿液中，红细胞形态可保持正常；在碱性尿液中，红细胞边缘可出现不规则样，膜内侧可出现颗粒状物，或因出现溶血而呈脱血红蛋白样

2.异形红细胞（dysmorphicRBC）尿液中出现异常形态红细胞常与肾小球基底膜的作用有关。红细胞在肾小球毛细血管中通过病变的肾小球基底膜，从狭窄裂隙处渗出，受到挤压和损伤后进人肾小管和集合管内，受到微环境中尿液渗透量和pH的影响，红细胞形态出现大小不一、形态不一、血红蛋白含量不一的异形（畸形）红细胞，被排出体外。目前对异形红细胞特征性改变的成因虽无统一的意见，但红细胞膜出现棘状突起或生芽样改变，红细胞内所含血红蛋白不规则样缺损，从而导致红细胞出现多种异常形态变化，已经为肾脏病专家所认同，并用于肾性血尿诊断的特异性标志性细胞。年Brich和Faidey提出的用新鲜尿液中红细胞的形态变化来确立血尿来源的理论后，这种对尿液中红细胞异常形态的观察和分类逐步应用到尿液细胞形态分析中。

尿液中异常红细胞形态有多种类型，分类和命名无统一规定。一般将有以下几种形态学变化：

（1）大小改变：大红细胞：直径≥8μm，形态与正常红细胞无显著不同；小红细胞：直径≤7μm，形态与正常红细胞无显著不同。

（2）外形轮廓改变：①棘形：细胞质由内向外侧伸出一个或多个芽胞样突起，也称芽胞状红细胞或Gl细胞；②锯齿形（或车轮状）：外周红细胞表面出现大小高低基本一致的突起状态，均匀分布；③桑葚状：红细胞因脱水而成的颜色较深的皱缩状球体，直径变小，厚度增加，高渗尿液中常见。红细胞自然破碎或机械性破碎，可形成各种形状的红细胞碎片，可出现：①新月形红细胞，②三角形红细胞，③星形红细胞。

（3）血红蛋白含量改变：疾病状态下尿液中红细胞血红蛋白含量的改变具有一定临床意义。①环形红细胞（面包圈样）：因细胞内血红蛋白丢失或胞浆凝聚，形成面包圈样空心圆环；②古币样红细胞：因血红蛋白丢失，形成四方形或三角形的中空状态，形似古钱币；③颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失；④影红细胞：红细胞膜极薄，血红蛋白流失，红细胞呈淡影状态，即将破坏消失，低渗尿液中常见。

3.红细胞形态分析方法及临床意义临床上一般以肾穿刺活检作为金标准来确诊血尿来源定位的肾病的鉴别诊断。由于这是一种侵入性检查方法，有一定的危险性。目前多用对尿中的红细胞形态观察和分类，作为鉴别肾性和非肾性血尿的辅助方法。实践证明是安全、价廉、有效的实验诊断手段。目前肾性血尿鉴别比较广泛应用的方法有尿中畸形红细胞百分率鉴别法、畸形红细胞鉴别法、尿中红细胞MCV鉴别法、电镜检查法、流式尿液有形成分分析仪鉴别法等。

(1).尿中畸形红细胞百分率鉴别法：检查方法是使用各种定量计数板，对尿中的红细胞进行定量计数，同时观察辨认和计算出各种异常形态的红细胞比例。可用总异常形态红细胞比率报告，也可专门计数出畸形细胞所占比率报告。

1．畸形红细胞种类：尿中畸形红细胞一般认为应该包括下列几种类型的红细胞：芽孢状,小红细胞，球形红细胞，戒指样,面包圈样,影红细胞，靶形红细胞,颗粒形、古钱币形、花环状及破碎红细胞等。

2．畸形细胞形态特点：细胞大小不等,并在膜内或膜外附有一个至多个芽胞状突起,或者当红细胞血红蛋白丢失后仅见周围附有小伪足或小圈的淡环影。下图显示不同技术手段拍摄的畸形细胞典型结构。

①扫描电镜照片中所表现的畸形细胞特点非常直观和立体；

②相差镜清晰的表明了畸细胞及其出现芽孢状突起的形态特点，③普通光学显微镜也可观察到这种特殊结构，需不断调整微调螺旋，观察到畸细胞的芽孢状突起特征。还可采用普通光学显微镜并配合尿沉渣活体染色技术来观察畸细胞。

正常人尿中可偶然出现红细胞，数量非常少，一般小于8.0×/L；新鲜尿中的红细胞会保持正常形态。异形红细胞形态鉴别主要用于鉴别血尿来源，判断肾性与非肾性血尿。

鉴别标准为：

①红细胞数量8.0×/L，畸形红细胞70%～80%为肾性血尿；畸形红细胞在20%～70％为混合性血尿，畸形红细胞20%为非肾性血尿；

②畸细胞≥5%作为鉴别肾性血尿的标准，畸细胞占红细胞总数5％以上时可判断为肾性血尿；畸细胞低于2％时，可排除肾性血尿。临床实践证实,若以畸形红细胞80%作为诊断肾性血尿的标准，其敏感性在85％～％，特异性在88～％。若以畸形细胞≥5%为肾性血尿的标准，应用相差显微镜观察鉴别，总敏感性为73％，其中在酸性尿中的敏感性为99.2％，特异性均为％。采用普通光学显微镜法和染色法观察鉴别畸细胞，其敏感性多在70％～％，特异性在96％～％。因鉴别方法主要依靠个人形态学检查经验，是主观性较强的一个鉴别实验，因此不同的方法和操作者之间会有一些差异。

（2）尿红细胞MCV测定法：应用血细胞分析仪对血尿中的红细胞体检进行测定，当尿中红细胞体积明显变小时，可根据测定尿红细胞体积（MCV）以及尿红细胞容积分布曲线（EVDC）分布情况确认肾性血尿。肾性血尿特征为MCV70fl,EVDC呈献明显的左移和不对称分布，而非肾性血尿则表现为MCV80fl,EVDC呈对称性分布或混合性分布。采用该方法或改良法，以近似的标准确认肾性血尿，其敏感性86％～94％，特异性83％～％。

（3）流式尿液有形成分分析仪法：具有快速鉴别尿红细胞体检的能力，方法简单快速,不受主观因素影响。在进行肾小球和非肾小球性血尿的鉴别中,根据大量的实验结果，预设将80%红细胞前向散射强度(FSC)≥84ch诊断为均一性红细胞即非肾小球性血尿；（4）临床意义：肾性血尿中的红细胞来源于肾小球部位的出血。常见于原发性肾小球疾病，如急慢性肾小球肾炎、IgA肾病、肾病综合征、尿毒症、隐匿性肾小球疾病、弥漫性肾小球肾炎、系膜增殖性肾炎、局灶性肾炎、急性出血性肾炎、局灶性肾小球硬化症、肾囊肿、多囊肾。还有继发性肾炎，如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病等。

非肾性血尿中红细胞主要来源于肾小球以下部位和尿道通路上各部位毛细血管的破裂出血。非肾性血尿常见于：泌尿系结石，其中包括肾、输尿管、膀胱或尿道结石；泌尿生殖系感染，如肾盂肾炎、肾结核、膀胱尿道炎、前列腺炎等；泌尿生殖系肿瘤，如肾肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤、前列腺增生等。

尿液中脱落的上皮细胞（epithelium）多来自泌尿系统的肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等处，阴道脱落的鳞状上皮细胞亦可混人尿液中。肾小管内为肾小管立方上皮细胞所覆盖；肾盂、输尿管、膀胱和尿道近膀胱处的表面由移行上皮细胞覆盖；输尿管下部、膀胱、尿道和阴道表层为复层鳞状上皮细胞覆盖。这些部位出现病变，相应的上皮细胞在尿液中异常增多。

1．肾小管上皮细胞

(l)肾小管上皮细胞（renaltubularepitheliumcells,REC)：来自肾小管远曲小管和近曲小管立方上皮脱落的细胞，其形态不一，且在尿液中容易变形，有小圆形或不规则形，也可呈多边形，又称多边形细胞。体积是中性粒细胞的1.5倍左右，直径多不超过15μm。单个核，较大且明显，多呈圆形，核膜厚而清晰易见；胞浆中含有不规则的颗粒，有时颗粒甚多，以至看不清核。肾小管上皮细胞也被称为肾上皮细胞，其形态和大小与底层移行上皮细胞相似，被统称为小圆上皮细胞。实事上在未染色尿液中很难从小圆上皮细胞中区分出肾小管上皮细胞。如肾小管上皮细胞发生脂肪变性，细胞内含的卵圆脂肪小体（ovalfatbodies）对鉴别非常有帮助。相差显微镜检查在胞质中可见到脂肪滴、嗜酸性蛋白颗粒的存在，可为肾小管上皮细胞判定的依据。使用偏振光显微镜观察更为明显，若能采用染色法，也可易于鉴别。

(2）脂肪颗粒细胞（fattygranularcells)：在某些慢性肾脏疾病中，肾小管上皮细胞易发生脂肪变性，浆内出现较多数量不等、分布不均的脂肪颗粒或脂肪滴小体。这种细胞称为脂肪颗粒细胞。若此类脂肪滴小体充满胞浆，覆盖胞核，又称为复粒细胞。此类细胞用偏振光显微镜观察更为明显。

细胞内含有的脂肪滴小体被称为“卵圆脂肪小体（ovalfatbodie,OFB)”，是鉴别肾小管上皮细胞的特征性结构之一，直径一般在2μm，折光性较强，内含胆固醇酯，在偏振光显微镜下可显示出被称为“马耳他十字”的特殊结构，如果这些小滴很小，这种结构可能不明显。

(3）复粒细胞（