经方演义小青龙汤

导读：对“经方”的解释见仁见智，有人认为“经方”是经验之方，经典之方；有人认为“经方”是对《伤寒论》方子的尊称。暂不论来源为何，终究是好方，值得我们仔细研究，以备临床之用。经●方叁上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药。煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。辨证太阳+太阴太阳伤寒+太阴寒饮辨症?1.恶寒、发热、无汗；2.?干呕、咳喘（痰多）、或渴、或利、或噎、或少腹满、小便不利。方歌桂麻姜芍草辛三夏味半升要记全表不解兮心下水呕喘尿短少腹满原文《伤寒论》第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。第41条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之《金匮要略》1.病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。（痰饮咳嗽病脉证并治第十二）2.咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。（痰饮咳嗽病脉证并治第十二）3.妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。（妇人杂病脉证并治第二十二）诸家论述金·成无己寒邪在表，非甘辛不能散之，麻黄、桂枝、甘草之辛甘，以发散表邪。水停心下而不行，则肾气燥，《内经》曰：肾苦燥，急食辛以润之。干姜、细辛、半夏之辛，以行水气而润肾。咳逆而喘，则肺气逆，《内经》曰：肺欲收，急食酸以收之。芍药、五味子之酸，以收逆气而安肺。清·吴谦加荛花如鸡子大，熬令赤色，此必传写之误。盖本草荛花、即芫花类也。用之攻水，其力甚峻。五分可令人下行数十次。岂有治停饮之微利，而用鸡子大之荛花者乎？似当改加茯苓四两。太阳停饮有二：一中风有汗为表虚，五苓散证也；一伤寒无汗为表实，小青龙汤证也。表实无汗，故合麻桂二方以解外。去大枣者，以其性滞也；去杏仁者，以其无喘也，有喘者，仍加之；去生姜者，以有干姜也，若呕者，仍用之。佐干姜细辛，极温极散，使寒与水俱得从汗而解；佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮；佐五味收肺气，以敛耗伤之气。若渴者，去半夏加花粉，避燥以生津也；若微利与噎，小便不利，少腹满，俱去麻黄，远表而就里也。加附子以散寒，则噎可止；加茯苓以利水，则微利止，少腹满可除矣。此方与越婢汤同治水饮溢于表，而为腹胀水肿，宜发汗外解者，无不随手而消。越婢治有热者，故方中君以石膏，以散阳水也；小青龙治有寒者，故方中佐以姜桂以散阴水也。清·柯琴伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或利、或噎、或小便不利少腹满、或喘者，用此发汗利水。夫阳之汗，以天地之雨名之。水气入心则为汗，一汗而外邪顿解矣。此因心气不足，汗出不彻，故寒热不解而心下有水气。其咳是水气射肺之征，干呕知水气未入于胃也。心下乃胞络相火所居之地，水火相射，其病不可拟摹。如水气下而不上，则或渴或利；上而不下，则或噎或喘；留于肠胃，则小便不利而少腹满耳。惟发热干呕而渴，是本方之当证。此于桂枝汤去大枣之泥，加麻黄以开玄府，细辛逐水气，半夏除呕，五味、干姜以除咳也。以干姜易生姜者，生姜之味气不如干姜之猛烈，其大温足以逐心下之水，苦辛可以解五味之酸，且发表既有麻黄、细辛之直锐，更不藉生姜之横散矣。若渴者，是心液不足，故去半夏之燥热，加栝蒌根之生津。若微利与噎，小便不利与喘者，病机偏于向里，故去麻黄之发表，加附子以除噎，芫花、茯苓以利水，杏仁以定喘耳。两青龙俱两解表里法，大青龙治里热，小青龙治里寒，故发表之药同，而治里之药殊也。此与五苓，同为治表不解而心下有水气。在五苓治水蓄而不行，故大利其水而微发其汗，是为水郁折之也。本方治水之动而不居，故备举辛温以散水，并用酸苦以安肺，培其化源也，兼治肤胀最捷。葛根与大、小青龙皆合麻、桂二方加减。葛根减麻黄、杏仁者，以不喘故，加葛根者，和太阳之津，升阳明之液也。大青龙减桂枝、芍药者，以汗不出故，加石膏者，烦躁故也。若小青龙减麻黄之杏仁，桂枝之生姜、大枣，既加细辛、干姜、半夏、五味，而又立加减法。神而明之，不可胜用矣。此方又主水寒在胃，久咳肺虚。清·尤在泾大青龙合麻、桂而加石膏，能发邪气除烦躁。小青龙无石膏，有半夏、干姜、芍药、细辛、五味，能散寒邪行水饮，而通谓之青龙者，以其有发汗蠲饮之功。夫热闭于经，而不用石膏，汗为热隔，宁有能发之者乎。饮伏于内，而不用姜、夏，寒与饮抟，宁有能散之者乎，其芍药、五味，不特收逆气而安肺气，抑以制麻、桂、姜、辛之势，使不相惊而相就，以成内外协济之功耳。张锡纯张锡纯对小青龙汤的应用解析十分详尽，限于篇幅，单列一篇，可点击查看。《听，张锡纯论小青龙汤》左季云本汤与小柴胡汤皆治呕而发热辨。二证表里同病，大概仿佛，可以二方用药不同？曰：治病之要，当究病源。夫伤寒表不解，里热为甚，而渴欲饮水，饮不能多，不当与之。以腹中热尚少而不解消，水欲停蓄，故作诸证。然水寒作病，非温热不能解，故用小青龙汤发汗散水，其水气内渍，则所搏不一，故有或为之病，因随症增损以解化之，原其理初无里证，由水寒而然也。其小柴胡证，系伤寒发热之邪传里，在乎半里间，热气内盛，故生或为诸证。缘二证虽曰表里俱病，其中寒热不同，故用药有姜、桂、柴、苓之异，苟能循理以推之，其事之异同自然明矣，更复何疑。本汤治水与五苓散治水异同辨。五苓散治表不解，而心下有水气，与本汤同。惟五苓治水之留而不行，与本汤治水之动而不居，则异矣。故五苓大利其水，微发其汗，是为水郁折之也。本汤备举辛温散水，并用酸苦安肺，是为培其化源也。刘渡舟小青龙汤由麻黄汤去杏仁，加干姜、细辛、五味子、芍药、半夏所组成。麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用；干姜配半夏，温化中焦的水寒之邪，治心下水气；细辛味辛而散，温散上中下三焦水寒之邪。从药物分析，小青龙汤在内又有温通三焦，通治上、中、下三焦塞饮的功效。由于恐怕药物辛散太过，耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草甘温以守中扶正，芍药酸敛以护肝阴，五味子酸敛以护肾阴，使本方有温散寒饮而不伤正气的特点。从张仲景治疗寒饮的规律来看，在治疗肺胃寒饮的时候，常把干姜、细辛、五味子三药合用，对于寒饮咳喘有很好的效果。干姜、细辛可直接入肺，散水寒之邪，五味子也可入肺，收敛肺气之逆。一收一散，散中有收，正邪兼顾，对消散寒饮，止咳定喘则十分得力。因此，在使用本方时要特别注意这个配伍方法。《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治》中有苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤这么几个治痰饮咳嗽的方子，都恰到好处地使用了干姜、细辛、五味子的配伍。本方外散表寒，内消寒饮，为表里两治之方。不过，如果没有伤寒表证，仅仅是寒饮内停而证见咳喘者，也可使用，如《金匮要略》将小青龙汤用于溢饮及支饮咳逆倚息不得卧等证。根据临床经验，凡内有寒饮而造成喘咳的病人，常有下述临床表现：水寒郁遏阳气，则面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处出现青黯之色，谓之水色；寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素沉着，谓之水斑；水气停留于皮下，则见面部虚浮，眼睑轻肿，谓之水气。水色、水斑、水气的出现，是使用小青龙汤时的望诊依据。另外，这类病人多见弦脉与水滑舌苔。小青龙汤证的咳喘系寒饮射肺所致，往往咳而多痰，而且这种寒饮之痰具有以下特点：一是咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水；二是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，而且连续不断。相比而言，燥痰或热痰胶粘难吐，不难鉴别。此外，病人还常有短气、憋闷、窒息之感，重者则咳逆倚息不得平卧，更重者则咳喘时涕泪俱出，极重者甚至会因水气上冲而突然昏厥。因属寒饮为病，故天气暖和时则病情缓解，天气寒冷时则发作加重。本方麻桂并用，又配以细辛，虽有芍药、甘草、五味子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂。因此，在服法上要求水煎分三次服，使药力不致太猛。尽管如此，在临证时对于年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾功能虚衰的患者，仍然要慎用，恐有拔肾气，动冲气，耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。一旦疾病缓解，就应当改用苓桂剂（如苓桂术甘汤、苓桂杏甘汤、苓桂味甘汤、苓桂薏甘汤、苓桂枣甘汤等）温化寒饮，以善其后。大、小青龙汤都可以看作是由麻黄汤加减衍化而来，也都是表里两解之方。但是，大青龙汤发汗散寒，兼清阳郁之热而除烦躁，以发汗为主；小青龙汤发汗散寒，蠲除心下寒饮而治咳喘，以蠲饮为主。无论是《伤寒论》、还是《金匮要略》，使用大青龙汤都要取汗，而小青龙汤在《伤寒论》中被用于表里两解，在《金匮要略》中仅被用于温散心下水饮。小青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中没有记载，而在《金匮要略》中却有明文，这是详于后而略于前。《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治》说：咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。这一条详细记述了小青龙汤的使用禁忌和误服本方后的变证，以及救治方法。尤在泾对这一条做了很好的解释说明：服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，夹肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓桂枝能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。说明下虚之人误用小青龙汤会造成动冲气、拔肾气的后果，提示人们对小青龙汤的使用应严格掌握它的禁忌证。尽管《金匮要略》中除这一条的苓桂味甘汤外，还设有误用小青龙汤后的多种救治之方，但仍以慎用为妥。不过，治疗当以辨证为依据，只要辨证准确，则治无禁忌，因此也不可当用而不用。胡希恕小青龙汤这个方剂呀，他是以麻黄芍药甘草来解表，其它的药都是一些温中去饮的这么一种药，细辛、干姜、五味子、半夏，也去饮也治咳。饮逆，你看半夏也去水，这个五味子也去水，咱们五味子都知道治咳了，他是一个去水的这种镇咳药，他有收敛作用。那么细辛、干姜都是温中去饮的药。那么里头去饮，你这个麻黄、桂枝才能发挥解表的作用。如果里头不去饮，那伤寒表不解，那你吃这种发汗药也不行。而且还很容易造成很多的坏病。所以这一篇呀和我们头前那个一样。但是我们用这个方子要注意一点，它必须是偏于寒，尤其咱们说的饮呐，它是一种寒饮，那么起码这个病它不渴，这个“或渴”呀，是由于误治啊，我们给吃了麻黄汤了，他激动里饮，有这些特殊（情况）。一般不渴，因为里有水饮它不渴，同时呢口舌也不会干的，要不然干姜、细辛、五味子、半夏这些要下去太燥了。所以我们用这个方子要注意。但是真正的老人这种痰喘，用这个方子的机会还是非常的多，他痰呐，没有黄痰，白痰而且是泡沫痰，这种情况之下大概要有外感的这种痰饮咳嗽和喘，用小青龙汤的机会不少。要有热象千万不要用，如果烦躁呢，用小青龙汤加石膏，这个药加石膏在《金匮要略》里就有了，我们方才大青龙汤不是不汗出而烦躁吗？那么小青龙汤要烦躁呢，一样加石膏。黄煌小青龙汤是慢性咳喘病的常用效方。《一得集》载治郭姓病人，素有痰饮，每值严寒，病必举发，喘咳不卧。十余年来，大为所苦。甲申冬，因感寒而病复作。背上觉冷者如掌大，喉间做水鸡声，寸口脉浮而紧。与小青龙汤，两剂即安。《汉方临床治验精粹》载矢数道明先生用本方提取物治疗小儿哮喘的病例。该患者经常感冒，感冒时，咽部发红、扁桃体肿大，咳嗽、咯大量湿性稀薄痰，食欲等无异常。但喷嚏、鼻涕很多。服用小青龙汤3个月后已见明显效果，精神变得非常活泼，不再常患感冒，哮喘发作更像早已忘掉那样，不再出现。编者也曾以本方治疗一慢支，老年女性，冬季发病，咳喘昼轻夜甚，痰多而稀，早晨查房发现病人床前积了—堆卫生纸，咳痰之多，可见一斑。经吸氧、静脉点滴“菌必治”等收效甚微。观其形寒畏冷，思所挂之水，亦冷饮也。遂处以小青龙汤，当夜病人即能平卧而眠，次晨查房，喜告之：夜间仅咳两三次，几乎无痰。其效始料不及。此方所主，内有痰饮，外有风寒。除了表证外，痰饮的“水证”也是辨证关键。呼吸道分泌物的特征、舌象这些自不必多说。由于本方散寒除饮，功能峻烈。所以对于外寒内饮性疾病，收效颇捷。但不可久服。如表象不太明显、口干渴或病症减轻后，可用茯苓甘草五味子干姜细辛半夏汤加减，温肺蠲饮、下气和中缓缓收功。编者常合用《外台秘要》茯苓饮治疗这种寒饮内盛、正气虚乏型慢性咳喘病人。使邪去不伤正。仲圣“病痰饮者，当以温药和之”即是此义。“咳而遗尿”中医称为“膀胱咳”，在慢性咳喘病人中也很多见，可能与咳嗽时腹压增加冲击膀胱有关。对此，小青龙汤应用得当，可收一箭双雕之效。本方与麻黄汤虽然都可以治疗咳喘，但小青龙汤证的患者，痰涎较清稀而且量很多，形如泡沫或蛋清，粘稠度低，色较透明，落地如水；发热较少见。表证不甚显著；属表寒里饮为患，脉多沉弦。适合本方的患者，—般病程多较长，不容易出汗，胃部常有不适感，面色黧黑，眼睑及腮边等皮肤疏松薄嫩，处于自然光线下呈青灰色，惨淡无华。由于本方主治寒饮内伏，所以运用时，舌象很重要。津液不化则舌苔水滑，寒饮上犯则白稀滑润。舌质多淡嫩而胙．边有齿痕。恶寒眩冒也很常见。寒饮为患，变证百出，如鼻塞或咳喘的患者．兼见心悸、小便过多、噎膈、呃逆、干呕、少腹膨满、下利等症状时，可大胆运用本方，诸症不必悉具。小青龙加石膏汤则用于本方证见有烦躁、口干者，较之本方热象要更为明显。其他医家陈瑞春：小青龙汤由麻黄、芍药、干姜、五味子、甘草、桂枝、半夏、细辛等组成。本方麻黄配桂枝解表平喘，桂枝配芍药调和营卫，半夏降逆，甘草和中。姜、细辛、五味子三药同用，是温化里饮的主药，干姜温痞以行水，细辛散寒温肾，五味子酸以敛肺。如此肺脾肾药配伍，是仲景治痰的要药。从生理病理的关系理解，用于寒痰宿肺之证，疗效是十分确切的。至于有人认为本方为治外有表寒，内有里水的说法，不可拘泥之。临床用小青龙汤治痰饮，没有表证亦可运用，方中麻、桂并非为表证而设，且其与干姜、细辛、五味子之辛甘温收之品同用，显然不止是发表。陈明：本证为外寒内饮相搏于肺而发，《灵枢·邪气脏腑病形》所谓“形寒饮冷则伤肺”之义，成无己则概括本证病机为“两寒相感，中外皆伤。”小青龙汤用麻、桂以解外寒，用姜、辛、味、夏、芍以化内饮。尤其是干姜、细辛、五味子三味，被认为是仲景治寒饮咳喘之核心药物，与麻、桂等相伍，则温中有滋，散中有敛，在使寒与饮俱从汗而解的同时，又可防止肺气耗散。临床上，若肺寒偏重，则姜、辛用量大于五味子。如久咳肺虚，又当酌情加重五味子用量。本方重在温化寒饮，不论有无表证，但见咳嗽气喘，痰稀而冷，舌苔水滑，脉象浮弦或弦紧者，皆可考虑使用。然而，本方毕竟发散力大，能上耗肺气，下拔肾根，虚人误服，可致手足厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状等副作用。因此，服用本方应中病即止，不可久服。一旦病情缓解，即改用苓桂剂温化之，谨遵《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”之精神。毛进军：大、小青龙汤的区别在于“水饮”的轻重深浅，大青龙汤的水饮郁滞在表，小青龙水饮郁滞在里。表有寒而里有热，寒热俱重的要用大青龙汤；表有寒而里有饮的应用小青龙汤。张秉成：名小青龙者，以龙为水族，大则可兴云致雨，飞腾于宇宙之间；小则亦能治水驱邪，潜隐于波涛之内耳。参考书籍汉·张仲景《伤寒杂病论》金·成无己《注解伤寒论》清·柯琴《伤寒来苏集》清·尤在泾《伤寒贯珠集》张锡纯《医学衷中参西录》左季云《伤寒论类方汇参》刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》冯世纶张长恩《经方传真》刘观涛《方证相对：伤寒辩证论治五步》陈明《伤寒名医验案精选》陈瑞春《伤寒实践论》毛进军《经方心得》张秉成《成方便读》等中医的传承，是我们的责任







































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