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本文为病例研究，初次发表在年最新的美国医学学术期刊《感染疾病开放论坛》，描述了替加环素单药疗法治愈一例多药耐药大肠杆菌引起的急性前列腺炎患者的诊断过程和用药思路。

文章作者：EliaLoPriore,DavidMLivermore,NiccoloBuetti,PhilippJent,NiklasPelzer,CarloCasanova,HansjakobFurrer,andBaharakBaboueeFlury.翻译：振东杂志社/菁菁1.病例年3月，一名79岁医院泌尿科就诊，该患者患有膀胱颈硬化症、慢性多尿症和夜尿症。患者在就诊前两周症状逐渐恶化，有新发性排尿前膀胱疼痛，但没有发热。该患者在年接受尿道前列腺电切术，治疗了前列腺腺瘤，并自年以来患有慢性肾功能不全。临床检查中，患者前列腺压痛明显。患者入院时经前列腺按摩后获得的尿液中，亚硝酸盐呈阳性，白细胞40/hpf，C反应蛋白和白细胞计数正常。尿液培养产生的大肠杆菌为CFU/mL，病菌对β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂组合、头孢菌素、氨基糖苷、经典四环素、抗叶酸药、磷霉素和喹诺酮类药物耐药（表1）。微阵列分析检测到NDM-1碳青霉烯酶、CMY-2型质粒AmpC酶和TEMH超广谱β-内酰胺酶基因。患者病症确诊为急性前列腺炎。因为该患者多药耐药且缺乏能够合理替代相关药物的天然药物，开始接受替加环素治疗。治疗持续了四周。初始的负荷剂量为毫克，随后的剂量为每次50毫克，每天两次。在接受治疗的第6天，患者的顽固性脓尿消失。在接受治疗的第8天，该患者的早尿疼痛得到完全缓解，且夜尿症和多尿症得到改善。治疗后4个月进行的前列腺按摩后尿液分析未显示顽固性脓尿，长达7个月的后续疗程中均未检测出多药耐药性大肠杆菌的再生。2.讨论在本案例之前，已经有3例使用替加环素治愈的前列腺炎患者的报告。这些报告均支持使用替加环素及MDR大肠杆菌联合疗法治疗前列腺炎的有效性。当前研究显示，影响方案有效性的因素是多方面的，但采用替加环素的最主要原因是缺乏其它较好的替代选择。出于耐药性方面的考虑，治疗方案排除了氟喹诺酮类，复方新诺明和磷霉素。由于存在blaNDM基因,亚胺培南和美罗培南被排除在方案之外。即使保持最低抑制浓度，这两种药物也无法发挥预期的效果。排除氨曲南的原因与排除亚胺培南和美罗培南类似。氨曲南是CMY-2的基质，且是可能具有ESBL活性的TEMH酶的基质。不推荐使用β-内酰胺的原因是它们在前列腺组织中的渗透性很差，且使用氨曲南和阿维巴坦时应避免使用β-内酰胺。排除使用粘菌素的原因则是患者的肾脏受损，存在较高的肾毒性增加风险。以及，粘菌素在前列腺组织中的渗透性尚不确定。Eravacycline是一种新型的四环素，这一药物的肠杆菌科MIC低于替加环素，可能已经成为一些医生的临床选择。但是，当前缺乏该药物在前列腺组织中渗透性的数据，且瑞士还没有这种抗生素。前列腺炎治疗的机制与泌尿道感染不同。对于泌尿道感染来说，任何经肾脏排泄的抗生素都可能具有治疗作用。然而，对于前列腺来说，抗生素通过血浆的被动扩散来渗透到前列腺中，且渗透性取决于脂质的溶解度、解离常数和蛋白质结合。替加环素通常具有良好的前列腺组织和液体渗透性，但不适用于泌尿道感染。当前，关于替加环素的数据很少。在结构上与替加环素相关的米诺环素在前列腺组织和血清中比率为0.94±0.39。基于当前研究，且考虑到稳态血清水平为0.6mg/L,本研究认为替加环素疗法达到曲线/MIC比值下足够的面积。作为参考的指标是欧洲抗菌药物委员会的敏感性临界点，在药敏试验中为0.5mg/L。在与核糖体30S亚基结合方面，替加环素比早期的四环素具有更高的亲和力，并且可以避开获得性溢出和糖体保护蛋白导致的抗性。据了解，目前为止，公开医学报告中仅有3例患者使用替加环素单药治疗的前列腺炎病例。三例患者的治疗时间分为2周，6周，以及22周，全部都与产生ESBL的大肠杆菌相关。本次研究中，我们使用替加环素（MIC0.38mg/L）根除了微生物，且在患者患有膀胱颈硬化症的情况下调理了患者的后遗症，即夜尿症和多尿症。美国食品和药物管理局对替加环素发出黑箱警告。且由于主要依赖胆汁排出，该药不适用于UTI.作为临床试验中的单一疗法，替加环素的使用历史较长。在皮肤和软组织感染，复杂的腹腔内感染，以及社区获得性细菌性肺炎等疾病的治疗方面，均有显著成效。但是，在糖尿病足感染，呼吸机相关的肺炎/医院获得性细菌性肺炎的VAP臂中，未能有良好表现。替加环素最常用作抗MDR病原体组合疗法中的一种用药。尽管还需要更大样本的试验及病例研究，当前的研究支持将前列腺炎添加到可以合理使用替加环素作为单一疗法的感染清单中，尤其是针对MDR大肠杆菌。表1.尿培养对大肠杆菌的药敏性抗生素解释，MICinmg/L阿莫西林R哌拉西林R头孢吡肟R厄他培南SDD(4mg/L)亚胺培南I(0.75mg/L)美罗培南S(0.5mg/L)第五代头孢类抗生素-头孢甲肟R(0.75mg/L)第五代头孢类抗生素-阿维巴坦R(mg/L)氨曲南S(mg/L)环丙沙星R(1.5mg/L)庆大霉素R妥布霉素R复方新诺明R二甲胺四环素R(16mg/L)强力霉素R(mg/L)替加环素S(0.mg/L)磷霉素R粘菌素S(0.mg/L)

*文中用到的缩写：I，中级；MIC，最低抑菌浓度；R，耐药性；S，易感；SDD，易感剂量依赖性

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