胡希恕医案87

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『医案』刘某，男，45岁，病案号。初诊日期年3月9日：自上月25日发热、尿痛，诊断为慢性前列腺炎急性发作，已用抗生素治疗一周，效不明显而转中医治疗，曾服辛凉解表及利湿清热剂，汗出益甚而症不退，现症：汗出，恶风，头痛，身疼，口苦，胸闷，腰痛，大便干，溲赤，尿道灼痛，舌苔薄白，脉细弦滑。此为表虚犹未解，而里热已盛，呈三阳合病，为柴胡桂枝汤加黄芪生石膏方证：柴胡四钱，黄芩三钱，生姜三钱，半夏三钱，党参三钱，大枣四枚，桂枝三钱，白芍三钱，生黄芪五钱，炙甘草二钱，生石膏一两半。结果：上药服三剂，头痛、身疼已，汗出恶风减，上方再加生苡仁六钱、麦冬四钱，服六剂，诸症已。『分析』一诊时病家的脉证表现：汗出，恶风，头痛，身疼，口苦，胸闷，腰痛，大便干，溲赤，尿道灼痛，舌苔薄白，脉细弦滑。1、别六经1）汗出、恶风、头痛、身疼——表证，同时有口苦、便干、溲赤等热象，从而排除阴证，那这就是太阳病；2）口苦、胸闷——少阳病；3）便干、溲赤、尿道灼痛——阳明病；综合而言，这是三阳合病。2、辨八纲热证、实证。3、定方证根据六经八纲，考虑柴胡桂枝汤合生苡仁、滑石以及3—6克的大黄。胡老此时选择的是柴胡桂枝汤加黄芪、生石膏，生石膏是为了清阳明火热，但病家没有明显口渴、口干，并且便干、溲赤，火热是偏下的，所以使用小剂量大黄更合适，使用黄芪可能是因为病家汗出恶风，如果明确说明恶风明显，加黄芪会比较合适，没有严重恶风的话，桂枝汤就可以针对。二诊时诸症减轻，胡老又添加生苡仁、麦冬，使用生苡仁是针对溲赤、尿道灼痛，使用麦冬的脉证不明。这个医案有个需要思考的地方——使用大柴胡汤合桂枝汤是否合适呢？病家存在便干、溲赤，这说明火热可能偏瘀肠道，这就是阳明腑实之象，理论上是应该考虑大柴胡汤的。但是对于太阳少阳合病这个证型，仲师明确提出了柴胡桂枝汤的治法，也就是小柴胡汤合桂枝汤，并没有大柴胡汤合桂枝汤的先例，另外，条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，这也明确说明小柴胡汤证是可以存在大便干甚至不大便的病症，这都是气机郁闭在胸胁导致的，所以还是少阳问题，只是影响了胃肠，而不是典型的阳明腑实证。关于药物剂量也需要注意一下，仲师原文使用的柴胡桂枝汤剂量，是小柴胡汤、桂枝汤原方剂量减半而成的，胡老则是原剂量使用，这个剂量还需注意——遵古法可能更合适。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇