早期类风湿关节炎患者的治疗方案

早期的判断标准：

①关节肿胀疼痛，其周围组织轻度水肿，活动受限；②晨僵不超过1小时；③病程3~6月或一年以内；④血沉＜40mm/h；⑤RF阴性或阳性；⑥血清粘蛋白，α1、α2及γ球蛋白正常；⑦X线关节肿胀、间隙增宽及周围软组织肿胀，骨质疏松；⑧经治疗后关节炎症可迅速消退

早期治疗方法

1.一般治疗

①在疾病早期就开始进行RA的健康教育，让患者充分认识到疾病的特点、转归，以便树立起战胜疾病的信心。

②饮食。合理的饮食能帮助RA患者控制病情，患者在饮食上应注意补充高蛋白、高维生素的食物。

③关节功能锻炼。锻炼关节肌肉可增强肌肉的稳定性，有利于提高关节活动度。

④控制体重、戒烟。因为肥胖和吸烟不仅增加RA的发病率，也会加重RA病情。

⑤休息和运动。休息对于RA患者很重要，一方面是因为休息能增强人体的免疫力，另一方面休息能够减少不必要的关节负累和摩擦。但是在急性期、发热及内脏受累者，应卧床休息。

RA患者在条件允许的情况下，每周坚持1~2次有氧运动，不仅有助于改善患者的关节功能和提高生活质量，还有助于缓解疲劳。

2.药物治疗

①非甾体类抗炎药（NSAIDs）

包括传统NSAIDs和选择性COX-2抑制剂（如昔布类）。这类药物主要通过抑制环氧化酶（cyclooxygenase，COX）活性，减少前列腺素合成，具有抗炎、止痛、减轻关节肿胀的作用。

相对于前者，选择性COX-2抑制剂能明显减少严重胃肠道不良反应[17]。NSAIDs使用中应注意药物种类、剂量和剂型的个体化；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用；注意血常规和肝肾功能监测；使用前应进行胃肠道和心血管风险评估，特别是老年患者。应强调NSAIDs虽能减轻RA症状，但不能改变病程和预防关节破坏，需与其他药物联合应用。

②慢作用抗风湿药DMARDs

根据《中国类风湿关节炎诊疗指南》的推荐，RA患者一旦确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗，所以疾病早期就需要应用抗风湿药物。这类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1~6个月。不具有明显的镇痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情进展，常用药物有甲氨蝶呤、艾拉莫德、来氟米特、柳氮磺砒啶、羟氯喹等。

大多数DMARD药物已在临床使用数十年，疗效和副作用都已比较明确，而艾拉莫德是我国自主研发的新型DMARD，从机制到临床都具有自身特色。对于新诊断的早期RA患者，艾拉莫德单药疗效非劣于MTX，但安全性更好。

③生物制剂

生物制剂为一种新型的RA治疗药物，具有良好的抗炎和阻止疾病进展的作用。生物制剂主要包括肿瘤坏死因子（tumournecrosisfactor，TNF）抑制剂，IL-6受体拮抗剂，CTLA-4融合蛋白等。

TNF-α抑制剂主要包括依那西（etanercept，25mg/支，辉瑞，美国）、英利昔单抗（infliximab，mg/支，西安杨森，美国）及阿达木单抗（adalimumab，40ml/支，雅培，美国）等。

IL-6受体拮抗剂主要是指托珠单抗（雅美罗），是一种单克隆抗体，托珠单抗与IL-6受体进行特异性结合，阻断IL-6信号转导，改善CRP、ESR，减少Ｂ细胞活化，发挥控制RA活动度的效果。

细胞毒T淋巴细胞抗原4(CTLA-4)融合蛋白：

在T细胞活化的起始阶段中，CD28与CD80/86的结合是重要的辅助共刺激信号，活化后的T细胞可表达CTLA-4竞争性结合CD80/86，促使活化的T细胞失活，恢复免疫平衡。CTLA-4融合蛋白，阿巴西普，由CTLA-4细胞外结构域和修饰后的人IgG1Fc区组成，可结合CD80/86，阻断T细胞活化的共刺激信号，抑制T细胞活化或者促进活化的T细胞失活，继而减少炎症因子产生及B细胞活化，从而抑制自身免疫，发挥治疗效果。阿巴西普即将在中国获批上市用于RA的治疗。

与传统抗风湿药相比，生物制剂治疗RA的主要特点是起效快、患者总体耐受性好，延缓或抑制骨破坏的效能明显。早期应用可使更多RA患者的临床症状、躯体功能障碍得到缓解，阻止影像学进展。但生物制剂也存在价格高、副作用大等相关问题，需要权衡利弊进行选择。

④小分子靶向药（JAK抑制剂）

JAK是一种非受体酪氨酸蛋白激酶，有JAK1、JAK2、JAK3和TYK2四个亚型。JAK抑制剂可通过选择性地抑制JAK与信号传导及转录激活因子(Janus—activatedkinaseandsignaltransducersandactivatorsoftranscription，JAK-STAT)信号通路，使引起患者免疫紊乱的细胞因子的级联放大作用被阻滞，进而改善RA患者关节受损症状。目前，已有部分JAK抑制剂在中国上市，其疗效及安全性还有待临床检验。

⑤糖皮质激素

糖皮质激素不能阻止RA进展，且副作用较大。一般不主张长期口服或静脉应用。对重症RA伴有心肺或神经系统受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但1年内注射次数不宜过多，避免产生类固醇晶体性关节炎。

3.手术治疗

手术治疗并不是晚期患者的专利，对于关节疼痛、没有明显的结构破坏、药物治疗6个月以上无效的早期患者，可以采取滑膜切除术缓解疼痛、肿胀，延缓软骨破坏。