血清胱抑素C对脓毒症相关急性肾损伤的早期

第1卷·第1期“

基金项目：国家自然科学青年基金（）

作者单位：医院外科重症医学科（李涛、陈德生、李刚、段军）；急诊科（孙力超、丛鲁红）

通信作者：段军，Email:dj_mail

关键词脓毒症；　急性肾损伤；　血清胱抑素C

脓毒症是急性肾损伤的主要病因之一[1]。研究显示，超过20%的脓毒症患者会出现不同程度的急性肾损伤，而这组人群的病死率高达35%[2]。因此，脓毒症相关急性肾损伤的早期诊断具有重要临床意义。近些年，血清胱抑素C作为诊断急性肾损伤的早期标志物越来越多地应用于研究及临床[3]，但对其在脓毒症相关急性肾损伤中的诊断价值，研究较少。本研究旨在评价血清胱抑素C对脓毒症相关急性肾损伤的早期诊断价值。

资料与方法

回顾分析年3月－年2月我院外科重症监护室连续收治的脓毒症患者例。纳入标准：①年龄≥18岁；②住院时间＞7天；③生存期＞30天。排除标准：①孕产妇；②合并慢性肾脏病；③急性肾损伤的恢复期。见图1。

图一

统计入科即刻、入科后第1天、第3天、第7天的血肌酐、胱抑素C及肾小球率过滤。并根据KDIGO标准[4]将患者分为急性肾损伤组和无急性肾损伤组，急性肾损伤组根据预后进一步分成恢复组、非恢复组。见图1

三、统计学处理

采用SPSS20.0统计软件处理，计量资料进行正态性检验，以均数±标准差（X±S）表示。两组间均数比较采用t检验（数据正态分布）或Mann-Whitney秩和检验（数据非正态分布）。两组间计数资料比较采用x2检验。重复测量数据组间比较和组内动态变化采用线性混合模型分析。逻辑回归分析时，先进行单变量分析。使用前向逐步数据选择的方法进行多变量分析。使用Cox比例风险模型评估年龄、性别和SOFA评分的影响。计算危险比和95%可信区间。

结果

纳入研究的例患者入院时的基本资料和临床特点见表1

急性肾损伤组和无急性肾损伤组之间肌酐及胱抑素C水平随时间的对比见图2。

根据年龄、性别、APACHEⅡ评分、SO-FA评分及合并症校正后分析，入科即刻的胱抑素C水平和急性肾损伤的发生密切相关[危险比=19.30；95%可信区间＝2.58－.50，P＜0.]。见表2。

讨论

由于全身炎性反应、高代谢状态、组织低灌注和缺氧，肾脏在脓毒症早期即出现功能性改变[5，6]。脓毒症肾损害的发病因素有：①炎性介质[7]，如肿瘤坏死因子（TNF）、血小板激活因子（PAF）、一氧化氮（NO）、内皮素（ET）等，可激活白细胞产生氧自由基[8]、白细胞介素、前列腺素等炎症递质，损伤肾脏细胞；同时使微血管收缩，降低肾灌注压等；②凝血功能异常[9]，脓毒症早期炎症递质的过度释放激活凝血系统，形成级联反应，导致肾小血管微血栓形成；③肾缺血/再灌注损伤[10]，积极干预后肾脏血供恢复，可发生再灌注损伤，产生大量氧自由基，损伤细胞膜和线粒体膜；④细胞凋亡，脓毒症时BCl-2基因表达降低，BCl-2可通过抑制自由基的产生及细胞内钙超载、抑制线粒体膜的通透性[11]、阻止细胞色素C释放等机制抑制细胞凋亡；⑤内毒素[12]，革兰阴性菌产生内毒素促使机体释放内源性血管活性因子，可引起系膜细胞收缩、肾小球血管阻力增加、滤过面积减少，还可损伤已缺血的肾小管，引起急性肾小管坏死。

早期预测肾功能受损并及时治疗能明显改善脓毒症患者的预后，具有重要的临床意义。肾小球滤过率是反映和评价肾功能变化的重要指标，但技术复杂、价格昂贵，临床应用受限[13]。血清肌酐和尿素氮是临床上最常用的肾功能测定指标，受肌容积、肾小管分泌量的变化、饮食、尿液收集过程中的误差、分析方法的干扰等多种肾外因素的影响[14]，不能及时反映早期肾功能的改变。胱抑素C是一种含有个氨基酸、分子量13kD的非糖基化蛋白，属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族，在所有有核细胞表达的产物，其产生速率恒定，不受年龄、性别、炎症和身体质量指数的影响，经肾小球滤过，肾小管不分泌但可被重吸收并进行代谢[15，16]。Martensson等发现，脓毒症诱发的全身炎症反应对血清胱抑素C的水平没有影响，说明胱抑素C可能是优于肌酐的肾损害标志物[17]。后续许多研究和荟萃分析均证实了胱抑素C较肌酐能更早地监测到肾小球滤过率的轻微改变[18，19]。同样，在危重症病人群中的研究也证实了胱抑素C在急性肾损伤的早期诊断方面的优越性。DiNardo团队在儿童脓毒症的研究中发现，合并急性肾损伤患儿的胱抑素C水平显著升高，这表明在胱抑素C是儿童脓毒症相关急性肾损伤的早期标志物[20]。本研究主要纳入成年患者，依然发现合并急性肾损伤时胱抑素C水平显著升高，且提前于肌酐。应用多变量分析，进一步确认了早期胱抑素C水平的升高对脓毒症相关急性肾损伤的诊断价值。Dai等人的研究发现，血清胱抑素C的水平和脓毒症患者急性肾损伤的进展有关[21]，从侧面佐证了我们的研究。

综上，本研究结果表明胱抑素C能早期预测脓毒症患者肾功能不全的发生，优于临床上常用的肾功能测定指标（如血清肌酐），具有重要的临床意义。但本研究为单中心回顾性研究且纳入的病例数不多，有待进一步研究确认。

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