肾内豪斯伴肾脏增大的AKI,小心漏

出场人物

豪斯医生：因其高超的肾脏专业分析技能而世界闻名，也为新培训的肾病医生，内科住院医和转科的医学生提供最全面详尽的肾内科疾病诊断和治疗的分析。

小强医生：二年级肾内科法老（fellow）。

病例讨论

小强

老板，今天想请教您一个我没有头绪的病例！

（期待）我们好久没有出镜了，最近掉粉很严重啊！快说说有什么好病例？

豪斯

小强

这是一个60岁男性因蛋白尿，显微镜下血尿和急性血肌酐升高入院。

不错，肾小球疾病总是会给人目眩神秘的感觉，特别是当你看肾脏病理图片时，总有一种欣赏世界名画的感觉？

豪斯

小强

我倒没有这种感觉，可能我还没有达到您的境界吧！我只是觉得有点像我们家的储藏室，特别……….乱！

Nervermind，让我们回到病例吧！在几周前，这个病人的身体情况还是可以的，但是家庭医生发现他血肌酐水平为2.2mg/dL，而几个月前他的血肌酐水平为1.6mg/dL。

（注：血肌酐换算关系1mg/dL=88.4umol/L）

那1年前的肌酐水平呢？

豪斯

小强

0.7mg/dL。

那你仔细研究过他的小便了吗？我们是PeeDoctor，对尿液进行仔细的显微镜学检查会给我们一些意想不到的惊喜。

豪斯

小强

那当然，跟您学习怎么可能不关心这些呢？他的尿液里有很多形态正常的红细胞，还有很多白细胞。另外，我还看到几个白细胞管型，但是没有红细胞管型和颗粒管型。

尿蛋白是多少呢？

豪斯

小强

24小时尿蛋白为2.2克。

我猜，所有的血清学检查应该是阴性的。否则你的麻烦就大了哦！

豪斯

小强

那是。再怎么说我也在肾内科摸爬滚打了一段时间了，这点小常识还是有的。

他的cACNA，pANCA，抗基底膜抗体，抗dsDNA抗体都是阴性的。HIV，HBV和HCV也都是阴性的。

先停一下。让我们先分析一下这到底是不是真的肾小球损伤？

豪斯

小强

（犹豫）我还真的不好确定这是不是肾小球的损伤？

这个患者会不会是急性进展性肾小球肾炎呢？

豪斯

小强

这个患者的ANCA和抗GBM抗体都是阴性的，不过我也觉得可能是免疫复合物型的肾小球损伤。

还有就是你又忘了把患者的用药史给我了，快去搞清楚，这是非常重要的，不是吗？

豪斯

小强

（有点紧张）抱歉！我马上去搞明白。

1小时后，小强返回了办公室。

请把用药史给我吧！

豪斯

小强

他只接受了两种药物：胰岛素治疗他的2型糖尿病和洛培胺治疗慢性腹泻（慢性胰腺炎引起的）。

这像是糖尿病肾病啊！

豪斯

小强

不过我忘了告诉您，他的血浆免疫球蛋白轻链的比例2.2和血清免疫固定中可见轻度的IgGκ峰。

那你的意思是这个患者有可能是具有肾脏意义的单克隆性丙种球蛋白病（MGRS）。但是对于一个肌酐在2到3mg/dL之间的患者来讲，这个血浆免疫球蛋白轻链比率不是问题。如果是我，我还会继续进行其他的实验室检查。要知道，2/3的MGRS患者的肾活检标本中并没有副蛋白的沉积，但是另外1/3的MGRS则有副蛋白的沉积。另外，他是什么种族啊？

豪斯

小强

白种人。

OK，如果我们仍然认为这是一个肾小球损伤的话，我们需要区别这是MGRS还是只是糖尿病肾病？

豪斯

小强

老大，我想咱们在开始跳入肾小球疾病之前是不是应该先系统的分析一下？

等一下，这个病人的体格检查有什么特别的吗？

豪斯

小强

没有什么特别的，除了双下肢的轻度水肿。还有人怀疑腋窝区域可能有淋巴结肿大。老大,我总觉得我们的思维太过跳跃了。患者有很多的信息需要解释。

哈哈！我以为你们这些年轻的医生没有信息恐惧的问题，你们现在不是每天都要处理很多垃圾信息吗！比如手机社交媒体里海量的垃圾信息。我猜想你想通过一种系统的方法来排除AKI的其他原因？

豪斯

小强

您说对了。

首先，我不认为这是肾前AKI，因为他的尿钠很高。再次，我也不认为这是肾后AKI，因为我亲自插入了Foley导管，并且膀胱超声检查显示没有明显的残余容积。

这就只给我们留下了肾脏本身AKI的可能。不管是血尿还是蛋白尿，ATN仍然是可能的。但我找不到任何低血压或有毒药物的证据，尿液分析没有发现颗粒状管型。同时AIN也在困扰我。因为他的尿液中有大量的白细胞及其管型，他的尿液细菌培养结果是阴性的，这表明他是一个无菌的脓尿。所以他可能是急性间质性肾炎，蛋白尿来源于肾小管。

我不认为他有血管疾病的过程，尽管他的血小板降低还伴有贫血。但或许我们需要检查他的乳酸脱氢酶和触珠蛋白水平，并做一个外周涂片，以确保没有血栓性微血管病变，或骨髓活检（这可以排除MGRS，并确保我们没有错过其他浸润性疾病，如淋巴瘤）？还有就是检查一下补体水平。

非常棒，小强。你已经差不多出师了！继续，让我们用你得到的信息来获得一些答案。另外，考虑到你担心淋巴瘤，你认为肾脏超声或CT扫描可能有帮助吗？还有，为什么这不是糖尿病肾病？你知道我为什么一直问这个问题吗？

豪斯

小强

我认为糖尿病肾病是有可能的，但可能性比较小，我们还可以通过患者肾脏的大小来获得一些线索。还有这些年他的糖化血红蛋白一直是6%，而且他没有糖尿病视网膜病变。

不错。去做剩下的检查吧！明天我们再讨论。

豪斯

一天以后。

小强

患者的情况不是很好。

肾功能和贫血更严重了。补体是正常的。肾脏超声显示有大量的高回声区域，双肾增大纵轴17.5厘米。

对我来说，双肾增大意味着下面几种肾病的可能：HIV相关肾病、糖尿病肾病，淀粉样变、梗阻或以上的某种组合。但他没有梗阻，而且对于糖尿病肾病来说也偏大了（大于15厘米一般就不考虑了），还有就是患者是在过去几个月内突然出现的蛋白尿，这也不符合糖尿病肾病。

CT扫描显示多处弥漫性大面积斑片状信号减弱。鉴别诊断包括血管炎，转移性肿瘤或淋巴瘤的可能性较小，但不完全排除。他的乳酸脱氢酶不是很高为U/L，这有点令人惊讶的。考虑到患者腋窝淋巴结和肾脏增大，免疫固定阳性，肌酐水平恶化。我想肾脏可能有浸润性疾病。

请给我骨髓活检和淋巴结活检的结果。

豪斯

小强

骨髓活检阴性。肾脏活检和淋巴活检我已经安排了，不过还没有结果。

小强，你最初由无菌性脓尿推断出AIN是正确的。不过你还能想想有什么疾病可以引起AIN，双肾增大和肾周的肿块吗？

豪斯

小强

浸润性疾病？或者其他一些影响全身的系统性疾病。

这个病人还有其他器官的炎症表现吗，比如胰腺炎？

豪斯

小强

是的，不过这个患者十几年前有过胰腺炎和前列腺炎。但是您为什么问这个问题呢？

是的。那请赶快给这个病人进行肾活检，还要确定在淋巴结活检和肾活检病理检查时进行IgG亚型染色。

豪斯

小强赶紧离开了办公室，一天后两人又在办公室相遇。

有什么新进展吗？

豪斯

小强

患者没有淋巴瘤，淋巴结活检标本显示IgG4染色阳性的浆细胞并伴有纤维化，肾活检显示IgG4阳性的间质性肾炎并伴有显著的慢性病变。

肾浸润性淋巴瘤可导致大肾脏、无菌脓尿和AKI，但IgG4病是一种类似的疾病，常被忽视，就像这个患者。这些患者肾活检的肾小球在许多情况下看起来都是正常，因此蛋白尿可能是由小管引起的。

豪斯

小强

（疑惑）IgG4病会只累及肾脏而不累及其他的脏器吗？

这是一个累及全身的的疾病，可能已经在患者体内隐藏多年了。

患者多年前的胰腺炎可能就是其表现，自身免疫性胰腺炎是年首次发现IgG4病时的主要临床特征。后来又发现了IgG4相关的肾脏损伤。

肾脏的损伤包括：肾小管间质病变（最常见），膜性肾病以及继发于IgG4相关的腹膜后纤维化、前列腺炎或输尿管炎症引起的尿路梗阻性肾病。IgG4在IgG4相关肾病病理生理学中的作用仍有争议。细胞免疫，特别是T细胞介导的免疫，可能起主要作用。

豪斯

小强

我们能不能只用血清中IgG4的水平来诊断这个疾病呢？

生活没有那么简单的，尤其肾病这个专业。

诊断不能只看血清IgG4水平，因为血清IgG4的测试存在假阳性和假阴性。升高的IgG4不等同于IgG4相关的肾病。血清IgG4水平mg/L是诊断IgG4相关肾病的建议临界值。然而，这只是被作为有用的筛选工具，而不是独立的诊断标记。

作为淋巴瘤或副蛋白病的鉴别诊断，组织学诊断确实是很重要的。另外，这种疾病一般伴有补体降低。这个病人的抗体好像是正常的。

豪斯

小强

我对这种病仍然感到困惑。这是癌前病变、自身免疫性疾病还是过敏反应？

好问题。要经常发问，这才是学习之道。

目前的假设是，这是一种自身免疫和过敏性疾病的组合。与疾病相关的CD4+细胞毒性T细胞是由B细胞和浆细胞持续抗原呈递而维持的。如果你是一个肿瘤学家，想想病人在接受检查点抑制剂。免疫系统不断被激活，导致各种形式的“炎”症。在IgG4疾病中，也有许多类似的“炎”症。从CD4+细胞毒性T淋巴细胞分离出来的T-滤泡辅助细胞可能负责淋巴结（和相关器官）内生发中心的发育和驱动IgG4类转换的细胞因子的产生，最终形成IgG4分泌的浆细胞（存活时间也会延长）。B细胞耗竭通常不会导致血清IgG4浓度的完全正常化，即使在临床缓解后，这意味着长期存活的浆细胞会继续制造这种免疫球蛋白。

豪斯

小强

那我认为激素和免疫抑制剂会对这种病有帮助。

大剂量强的松并在数周内减量，然后维持1至4年。在难治性或经常复发的病例中，一些免疫抑制剂（包括霉酚酸酯、环磷酰胺和硫唑嘌呤）可与激素联合使用。另外，“维生素R”或利妥昔单抗好像也已经在许多棘手的病例中使用过。

总之，对于IgG4病，通过适当的免疫抑制治疗，大多数患者的肾功能都能得到维持。你还等么呢？

豪斯

小强赶紧离开了办公室去治疗病人了。几周后。

小强

老大，患者对激素的反应非常好。患者的肾功能已经明显改善，蛋白尿也缓解。另外，我还重复了一次超声波检查，肾脏现在是10厘米左右。这个病例太精彩了。

干的好。你又诊断出一种系统性疾病，挽救了病人的生命。这是一个复杂的病例。

我最近看到一种说法，说“医院里最复杂的病人”，我百分之百同意这个看法。我们病例的复杂性创造了我们的好奇心，我们的好奇心又驱使我们更深入的学习，学习和实践紧医院里最能解决问题的医生，多么让人兴奋的专业。

今天正好是中国传统佳节——七夕，放你半天假，赶紧去和你的另一半压马路去吧，愿天下有情人终成眷属！

好了，下次见！

豪斯

本文翻译改编自ASNKidneyNews的DetectiveNephron

作者单位：StatenIslandUniversityHospital

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