周三医学抗生素临床应用简介

医学生、基层医生、临床医师及主治医师参考教材

β-内酰胺类抗生素临床应用简介

旭升妙手

一、青霉素类

（一）第一代青霉素

1．天然青霉素

如青霉素G，为相对窄谱、细菌繁殖期杀菌性抗生素。对大多数革兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌和某些革兰氏阴性杆菌、螺旋体及放线菌作用强。敏感金葡萄菌、肺炎球菌、淋球菌、链球菌及脑膜炎球菌等对本品高度敏感；炭疽杆菌、白喉杆菌、梭状芽胞杆菌及流感杆菌等对本品很敏感；但对大肠杆菌、铜绿假单胞菌及痢疾杆菌无效；此外梅毒螺旋体、回归热螺旋体、鼠咬热螺旋体和钩端螺旋体等均对其敏感。革兰氏阳性球菌尤金葡萄菌、绿色链球菌及肺炎双球菌易对其耐药，且日趋严重。

不良反应很少，但易发生过敏反应，以过敏性休克为最严重。过敏反应的发生与药物剂量的大小无关，对本类药物高度过敏者，虽极微量也能引起过敏反应甚至休克。用前必须询问过敏史，必须做过敏试验。对青霉素过敏者禁用及过敏体质者慎用。青霉素不同品种间有交叉过敏关系。用药前均可用青霉素G钠皮试液进行皮试，阳性者禁用。青霉素钾盐不可静注，青霉素钾盐万U中含钾1.7mmol/L（65mg），若几分钟内大剂量静注,可使血钾浓度突然升高,使心率减慢甚至停止。青霉素不应与抑菌性抗菌药物（如四环素、磺胺等）同时使用。青霉素不应与红霉素、头孢噻吩、万古霉素、林可霉素、两性霉素、去甲肾上腺素、间羟胺、氯丙嗪、异丙嗪、苯妥英钠、维生素C及碳酸氢钠、氨茶碱等碱性药物同时混合于静脉输液中，以免降低效价、产生混浊。青霉素为时-效性抗生素，宜将一次剂量的药物溶于ml液体中，于1h内滴完，然后再滴注其他联用药物。4~6h后重复给药。这样可在短期内达到较高血药浓度，发挥最佳杀菌效果，同时可减少药物分解以减少过敏物质的产生。一般成人常用量为每日

万~万U，分2~4次给药。重症者，剂量可适当增大，并根据肾功能适时调节剂量和给药间隔。

2．耐酶青霉素

苯唑西林(新青霉素Ⅱ、苯甲异唑青霉素)，主要用于对青霉素耐药葡萄菌感染所致的各种感染。对青霉素敏感葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎球菌或其他链球菌感染则不应使用其治疗。

（二）第二代青霉素

为半合成广谱青霉素，如阿莫西林等。

（三）第三代羧基青霉素

替卡西林钠（羧噻吩青霉素钠）等。

（四）第四代脲基青霉素

哌拉西林钠（氧哌嗪青霉素），抗菌谱广并对绿脓杆菌有效。临床主要用于铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性菌所致的菌血症、呼吸道炎、泌尿系统感染、胆管感染、腹腔感染、妇科感染、软组织感染及化脓性脑膜炎等。

（五）广谱青霉素与β酶强效抑制剂复合剂

为广谱青霉素与克拉维酸（棒酸）或舒巴克坦（青霉烷砜）的复合剂。复合剂增大了抗菌范围，对多数革兰氏阳性菌及阴性菌有效，同时对耐药菌有效。包括以下药物：氨苄西林/青霉烷砜(优立新)、阿莫西林/棒酸（奥格门汀、安灭菌）、替卡西林/棒酸（泰门汀、特美汀）、哌拉西林/舒巴坦（特灭）、哌拉西林/他唑巴坦（索顺、他唑西林）等。

二、头孢菌素类

头孢菌素类抗生素是分子中含有头孢烯的半合成抗生素，曾译先锋霉素。属于β-内酰胺类抗生素，是β-内酰胺类抗生素中的7-氨基头孢烷酸（7-ACA）的衍生物，因此它们具有相似的杀菌机制。本类药能破坏细菌的细胞壁，并在繁殖期杀菌。对细菌的选择作用强，而对人几乎没有毒性，具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶及过敏反应较青霉素类少见等优点。所以是一类高效、低毒、临床广泛应用的重要抗生素。

（一）临床常用头孢菌素类药物

1．第一代头孢菌素

较早开发，抗菌活性较强，抗菌谱较窄，抗革兰氏阳性菌作用优于革兰氏阴性菌。对金葡菌产生的及对阴性杆菌产生的β-内酰胺酶不稳定，仍能被许多革兰氏阴性杆菌产生的β-内酰胺酶所破坏。以头孢唑啉（原名先锋V号）为代表的第一代头孢菌素兼备青霉素、耐酶青霉素和氨苄青霉素的三重特点。它们对金葡菌、链球菌（肠球菌除外）等革兰氏阳性菌具有较强的活性，优于第二、三代头孢菌素。

由于第一代头孢菌素对革兰氏阴性杆菌产生的β-内酰胺酶稳定性较差，所以在抗革兰氏阴性杆菌方面不及第二、三代头孢菌素。它们仅对沙门氏菌属和痢疾杆菌有良好的抗菌作用。对大肠杆菌、克雷伯氏杆菌、枸橼酸杆菌具有一定的抗菌作用。对吲哚阳性变形杆菌和产气杆菌的作用较差。对塞拉蒂（沙雷）氏菌、不动杆菌、绿脓杆菌和粪链球菌耐药或无抗菌作用。

第一代头孢菌素主要应用于革兰氏阳性菌感染，治疗革兰阴性杆菌感染常需与氨基糖苷类抗生素联合应用。

第一代头孢菌素按给药途径可分为注射和口服两类：①注射用头孢菌素类头孢唑啉（先锋V号）和头孢拉定（先锋Ⅵ号）是临床最常用的第一代注射用头孢菌素。②口服头孢菌素包括头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克罗等，其抗菌作用强度依序渐增。

2．第二代头孢菌素

第二代头孢菌素除保留了第一代的对革兰氏阳性菌的作用外，由于它们对革兰氏阴性杆菌产生的β-内酰胺酶较第一代稳定，抗菌谱也较第一代广，所以显著地扩大和提高了对革兰氏阴性杆菌作用。对革兰氏阴性细菌，除对痢疾杆菌和沙门氏菌显示较强的抗菌活性外，对大肠杆菌、肺炎杆菌的抗菌作用优于第一代头孢菌素。它们对第一代头孢菌素抗菌作用较差的变形杆菌和产气杆菌亦有一定的抗菌活性，对不动杆菌的抗菌作用较差。对绿脓杆菌和粪链球菌均无抗菌活性。对金葡萄菌及脑膜炎球菌具有很强的抗菌活性，与第一代头孢菌素相近。临床常用药物有：头孢呋辛钠及头孢西丁等。

3．第三代头孢菌素

第三代头孢菌素对多种β-内酰胺酶稳定，对革兰氏阳性菌和阴性菌均有显著的抗菌活性。与第一、二代相比，其抗菌谱更广，抗菌活性更强。特别对革兰氏阴性杆菌的抗菌谱广、抗菌作用强。有些品种对绿脓杆菌或脆弱拟杆菌亦有很好的抗菌作用。它们对痢疾杆菌、沙门氏杆菌有高度抗菌活性外，对大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌及产气杆菌等均有显著的抗菌作用。其抗菌活性均优于第一、二代头孢菌素。它们对塞拉蒂氏菌也有很好的抗菌作用。第三代头孢菌素对产酶和不产酶金葡菌一般是敏感或中敏。对金葡菌的抗菌活性虽不及第一、二代头孢菌素为强，但仍属有效范围。它们对粪链球菌抗菌活性差。对脑膜炎球菌显示了极为突出的抗菌活性。

临床常用药物有：头孢噻肟钠、头孢三嗪（菌必治）、头孢他啶（复达欣）、头孢克肟、头孢咪诺、头孢哌酮钠等。

4．第四代头孢菌素

第四代头孢菌素在抗菌谱、抗菌效力及对β内酰酶的稳定方面，明显优于第三代，且较好的克服了耐药性的问题，对诸多革兰氏阳性菌和阴性菌包括肠杆菌属、绿脓杆菌和其他非发酵性革兰氏阴性杆菌、嗜血杆菌、奈瑟球菌属、葡萄球菌及链球菌（除肠球菌外）均有较强的抗菌活性。医院和社区获得性感染，可以预见有广阔的应用前景。临床常用药物有：头孢泊姆、头孢匹胺钠（先锋利安）、头孢匹罗、头孢吡肟（马斯平）等。

5．非典型β内酰胺类

（1）β内酰胺酶抑制剂：包括克拉维酸（棒酸）、青霉烷砜（舒巴克坦）及他唑巴坦等。此类药物本身抑菌作用较弱，是一种竞争性、不可逆的β内酰胺酶抑制药。与对β酶不稳定的抗生素联用，能保护抗生素免受细菌酶的破坏，并起协同作用，适用于β-内酰胺酶耐药的细菌所致的各种感染。

临床上常用与广谱青霉素及头孢菌素类复合剂型。与头孢菌素类复合剂型临床常用药物有头孢哌酮舒巴坦（铃兰欣）。

（2）单环β内酰胺类或单胺菌素类：氨曲南（君刻单）及卡芦莫南。当微生物对青霉素、头孢菌素及氨基糖甙类等药物不敏感时，应用本类药物往往会有效。对青霉素过敏及过敏体质者慎用。

（3）碳青霉烯类及青霉烯类：亚胺培南（亚胺硫霉素）、盘尼培南、美洛培南、复方亚胺硫霉素（亚胺硫霉素/西拉司丁钠、泰能）、帕尼培南/倍他米隆（康彼宁）等。此类药物有强大的抗菌效力，对革兰氏阳性菌和阴性菌（需氧和厌氧菌）均有效。

（4）氧头孢烯类：拉氧头孢（羟羧氧酰胺菌素）。

（二）头孢菌素的不良反应及其他问题

1．过敏反应

第1~4代的共性问题是能产生过敏反应。头孢菌素可致皮疹、荨麻疹、哮喘、药物热、血清病样反应、血管神经性水肿及过敏性休克等。头孢菌素的过敏性休克类似青霉素休克反应。一般而言，对青霉素过敏者有10%~20%对头孢菌素过敏；而对头孢菌素过敏者大多数对青霉素过敏，需要警惕。

2．胃肠道反应

多数头孢菌素可致恶心、呕吐及食欲不振等反应。

3．致菌群失调

本类药物强力地抑制肠道菌群，可致菌群失调，也可引起二重感染，如伪膜性肠炎，念珠菌感染等。

4．干扰凝血机制

所有的头孢菌素都有抑制肠道菌群产生维生素K的作用；阻抑血小板凝聚功能扰乱凝血机制，而导致出血倾向。凝血功能障碍的发生与药物的用量大小及疗程长短直接有关。

5．同时使用乙醇或饮酒至双硫仑样反应

当与乙醇联合应用（如大量酒精擦浴）或用药期间饮酒时，能产生醉酒状反应，称双硫仑样反应。尤其应用头孢哌酮钠（先锋必）时。原因是含硫甲基四氮唑基因的头孢菌素有抑制乙醛脱氢酶的功能，当与乙醇联合应用时，或用药期间饮酒时，会使乙醛堆积，引起酒中毒。表现为潮红、恶心、呕吐、心跳加快及谵妄等醉酒状，临床上屡见不鲜，少数严重呕吐可有胃出血。严重者需静注纳洛酮、静滴维生素B6等紧急抢救。应引起重视，用药期间及停药后7d内应禁止饮酒。

6．头孢曲松钠禁与钙剂合用

头孢曲松钠与钙剂合用有导致死亡的不良事件发生。因此不能将其加入哈特曼氏液及林格氏液等含钙溶液中使用。

7．其他

此外尚有肝肾功能改变等，及时调正用药或停用，可恢复正常。

三、防治过敏反应注意事项

（1）应注意试验本身也可能引起过敏反应，尤青霉素，皮试前应准备好必要的急救药械。皮试阴性者，在用药过程中也还可能出现过敏反应，因此在注射药物后，应严密观察病人20min，无反应发生方可离开。迟发过敏反应可在数日后发生。换批号应重新做试敏；停药3d以上应重新做试敏。遇有任何类型的过敏反应或病人主诉不适，应立即停止继续给药。青霉素类药物可透过胎盘和进入乳汁，其主要排泄途径是尿液，因此可能在母婴间引起过敏反应，应予注意。

（2）应用头孢菌素虽未要求普遍试敏，但为慎重起见，以做皮试为宜。

（3）因各种头孢菌素的致敏性不尽相同，因此直接用原药皮试，但对一种头孢菌素过敏时，就不宜用其他头孢类。

（4）如发生过敏性休克，应立即皮下注射0.1%肾上腺素0.5~1.0ml，继续抗过敏性休克抢救。参考第一章第四节“过敏性休克”的抢救。

四、皮肤试敏方法

（一）青霉素皮肤试敏方法

皮肤试敏液是由青霉素G钠溶于等渗氯化钠注射液（U/ml），以无菌操作法制成，4℃以下保存可用１周，室温下则只限当日应用。将皮试液0.1ml（50U）注于前臂掌侧下1/3皮内，成直径为0.5cm的皮丘。因为此处皮肤较薄，容易进针，出现的反应容易辨认。等待20min观察试验部位，如有硬块或红晕超过1cm直径大小；或有伪足（即红晕周围如放射样线条）；或有痒感；或局部红晕伴有小水泡发生者，均称为阳性反应，不可使用青霉素制剂。皮丘不改变，周围不红肿即为阴性，始可用药。但有时皮试呈阴性反应，病人有胸闷、头晕、哮喘及皮肤发痒等症状出现，则应禁止使用。

（二）头孢菌素皮肤试敏方法

皮肤试敏液一般规定采用0.5mg/ml做皮试液。其具体配制步骤如下，供临床参考。

（1）第一步：将1g头孢菌素+2ml氯化钠注射液，得mg/ml溶液（A液）。

（2）第二步：用1ml注射器吸取A液0.1ml+氯化钠注射液0.9ml，得50mg/ml溶液（B液）。

（3）第三步：推弃0.9ml，余0.1ml+氯化钠注射液0.9ml，得5mg/ml（C液）

（4）第四步：推弃0.9ml，余0.1ml+氯化钠液0.9ml，得0.5mg/ml皮试液（D液）。

若头孢菌素为0.5g/瓶，则在首次稀释后取A液0.2ml+氯化钠液0.8ml得50mg/ml溶液（B液）。余同第三、四步得D液。

（5）皮试方法：取上述皮试液（D液）0.1ml（50μg）注入前臂掌侧下1/3皮内。

（6）结果判断：同青霉素皮试结果判断。阴性者可使用本药。

五、应用抗生素应注意的几个问题

1．应严格掌握适应证

随着抗菌药物的广泛应用，尤其是滥用，致使细菌对抗菌药物的耐药性逐年增加，已成为流行病学和临床治疗学上的严重问题。因此，临床医生要尽量明确感染疾病的病源学诊断，根据病原体选择有效药物。如支原体、弓形虫、耐药结核菌感染。上呼吸道感染是不合理使用抗生素的最常见原因，引起上呼吸道感染的病因，病毒占90%以上，而任何一种抗生素对病毒感染的治疗都是无效的。没有明确指征不宜预防性应用或联合应用抗生素。

2．应确立最佳给药方案

要掌握影响抗生素疗效的各种因素；注意抗生素之间的相互作用；为保证抗生素的疗效，不仅应给予足够的药物总量，而且要掌握适当的给药间隔和选用适宜的给药途径；配制注射用药要注意选择液体及配制比例，现用现配。应用磺胺类药物时同服碳酸氢钠；抗结核药采取一次量给药法。

3．应防止不良反应

（1）不适当地增大剂量或给药次数，引起药物蓄积可导致不良反应，如青霉素脑病。

（2）不适当地与其他药物联用，如同类药物联用，除抗菌谱增加外，毒性也相加，例如链霉素联合庆大霉素；与有相同毒副作用的药物联用，毒性相加，例如氨基糖苷类联用强利尿剂使耳毒性增加，氨基糖苷类联用头孢类使肾毒性增加。

（3）头孢类抗生素因抑制肠道菌产维生素K作用，久用注意出血倾向，尤菌必治。

（4）磷霉素每10支（10g磷霉素）含钠3.2g。心衰、肾功能不全时慎用。

（5）谨防二重感染。在使用立复欣及氧氟沙星抗结核治疗时，不要忽略其广谱抗菌作用，抗痨时间长，警惕致菌群失调。

编写：杨春晓王宝祥杨满峰

本文摘自《内科急重症》

杨德信杨春晓主编年10月黑龙江科技出版社

民间







































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