重症急性胰腺炎早期液体治疗策略

泉州白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_8708944.html

自年Fitz第一次完整的描述了胰腺炎至今，重症急性胰腺炎(SevereAcutePancreatitis，SAP)的治疗经历了外科治疗和保守治疗的不断交替，并于近二十年逐步形成"早期保守治疗，后期继发感染时以各种微创和/或内镜辅助手段对坏死感染灶清创引流"为主的治疗新模式。

SAP被国内外学者一致认同是需要重症医学科、内镜科、普外科、消化内科、介入科及中医科等多学科共同参与，并且在特定病人的特定发病阶段需要以某一学科治疗为主的疾病。

SAP通常有两个死亡高峰。第一个系发病1周以内，以大量炎症因子释放，毛细血管渗漏等为基本特征，临床表现为休克、肠麻痹、腹腔高压以及MODS等;另一个死亡高峰通常在发病2周以后，病人多继发胰腺及胰周感染，严重者出现多脏器功能衰竭。随着大量基础及临床研究的开展，人们对SAP发病初期的病理生理改变的认识也不断深入，这直接导致了临床治疗策略的改变，以液体复苏为代表的早期综合治疗措施明显降低了SAP发病1周内的死亡率。

1SAP早期液体复苏的意义

一般认为，急性胰腺炎发病系各种原因导致的胰蛋白酶原活化并激活补体和激肽系统，弹力蛋白酶、缓激肽、活化的单核巨噬细胞及中性粒细胞释放细胞因子(TNF等)和花生四烯酸代谢产物(前列腺素、白三烯等)等导致血管壁的弹性纤维水解及血管舒张和通透性增加、胰腺出血、微血栓形成进而导致胰腺微循环障碍;而由于全身广泛的毛细血管渗漏，有效循环血容量的不足及组织间隙过多的液体集聚，病人出现全身多器官的缺氧低灌注与炎症性损伤进而导致休克及MODS等。年修订的亚特兰大急性胰腺炎分类和定义国际共识中将SAP定义为存在持续性(48小时以上)器官功能衰竭的AP。并认为此类患者常有一种或多种局部并发症，会增加死亡的风险，死亡率可高达36%～50%。持续性器官功能衰竭患者中，发生感染性坏死者死亡率极高。由此不难看出，如何及时阻断急性胰腺炎早期的炎症级联反应，避免或纠正病人出现胰腺坏死、多器官功能不全和/或继发胰腺感染是改善急性胰腺炎预后的重要途径。

胰腺具有强大的内外分泌功能，充分的血液供应及良好的微循环状态是维持胰腺功能的基本保障。当前临床医生治疗SAP时广泛使用各种生长抑素等药物，试图藉此来抑制胰腺炎早期的炎症级联反应及胰腺坏死，但此类药物对改善SAP的预后并未获ＲCT研究的证实。而早期及时充分的液体治疗可纠正病人的休克，改善胰腺及全身各脏器的低灌注和血液高凝状态，纠正脏器的缺血缺氧从而降低胰腺坏死及继发感染的发生率。通过有效的液体复苏，SAP微循环得到改善，器官功能得以稳定则又可显著降低病人炎症反应水平。

我们年的一项研究也证实，早期及时的液体治疗可显著降低SAP病人的APECHEⅡ评分、血乳酸、IL-6水平、SIＲS持续的时间及肾衰竭的发生率。

2SAP早期液体复苏的具体实施

SAP早期存在明显的低血容量性休克，积极的液体复苏策略包含了液体复苏的时机、液体种类、复苏目标等具体问题。同时由于SAP病人的“个体化”特征明显，液体复苏时尚需有合适的工具以评估病人的容量状态及容量反应性，并需要对病人的脏器功能等进行密切监护，以避免不恰当的液体治疗加重对病人器官功能损害。

2.1液体复苏的时机

按照年亚特兰大共识，SAP需要发病48小时后根据器官功能是否仍有衰竭方可诊断。但如发病之初已有器官功能的损害即应立即开始液体复苏治疗，48小时内如能纠正器官功能衰竭则可诊断MSAP，切不可因SAP的诊断不明确而错过补液的最佳时机。事实上由于胰腺炎早期症状不典型，病人来就诊时往往已发病数小时以上，医院就诊者往往延误诊断及治疗的时间更长。因此，已伴发器官功能衰竭的急性胰腺炎病人液体复苏应在病人就诊之初(如急诊室等)即“争分夺秒”的进行，迅速建立静脉通道，在没有心肺功能不全等禁忌症的情况下，边补液边完成后续的常规检查及住院手续。

有研究表明，SAP发病6小时内的液体量是否达标直接与包括“72小时内乳酸的下降程度”在内的更多反映病人的预后的指标相关。急性胰腺炎病人就诊之初尚不能根据亚特兰大共识推荐的“改良Marshall评分系统”评估器官功能衰竭从而判断是否SAP，但正如sepsis3.0概念中推出qSOFA用于院前或普通病房早期脓毒症的筛查一样，胰腺炎病人发病初的一些临床表现和实验室指标，例如无尿、皮肤花斑、腹腔压力迅速增高、诊断性腹穿呈血性或褐色腹水及重度低钙血症且难以纠正等表现往往预示可能发展为SAP，需尽早积极进行液体复苏。

2.2液体复苏的种类及复苏目标

临床常用于补液的晶体液包括生理盐水、平衡液和高渗盐水等，胶体液包括低分子右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉、白蛋白等。由于晶体液扩容效果显著且方便获取，常作为补液扩容的首选。生理盐水的氯离子浓度远高于人体水平，因此短时间内大量输入可造成高氯性代谢性酸中毒，而乳酸林格氏液所含电解质浓度与血浆接近，应是更理想的选择。尽管一些研究认为晶体和胶体在补液扩容方面并未显示出影响预后的差异，但由于SAP早期存在明显的毛细血管扩张、渗漏，大量晶体液的输注后明显增加第三间隙液体集聚，加重组织水肿及影响肺等脏器功能。而胶体液分子量大，血管内停留时间长，可在短时间内提高血管内胶体渗透压，在早期大量晶体液充分扩容后也可作为补液的合理补充。在不合并心肺、肾等重要器官基础疾病的情况下，早期积极液体复苏(10ml/kg/h)多是安全的。但如何判断液体复苏有效及需要达到什么目标是临床需要